来源：心理咨询导论（第六版），作者：塞缪尔·格莱丁（p93-94）

整理：抚顺市起源心理咨询室 李海涛

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专业公开声明

注册专业心理咨询师塞缪尔·格莱丁（Samuel T.Gladding）博士

很高兴你选择我作为你的心理咨询师，考虑到我们的专业关系，我拟订了这份文件，向你介绍我的背景和临床治疗方法。

专业背景

我拥有维克森林大学心理咨询硕士学位、耶鲁神学院宗教硕士学位、北卡罗来纳大学直系家庭关系心理咨询和治疗博士学位，另外，我在北卡罗来纳州立大学格林波若分校担任过18个学期的博士后工作。我曾在公立精神健康中心（北卡罗来纳州罗京安那）和一个私立诊所（亚拉巴马州伯明翰郡）工作过。我也在康涅狄格州费尔非尔德大学、亚拉巴马州亚拉巴马大学伯明输分校和北卡罗来纳州维克森林大学给研究生上过心理咨询课程。

我是北卡罗来纳州的注册专业心理咨询师（编号636），持有国家心理咨询师证（编号334）和临床精神健康治疗师资格证（编号351）。

提供的咨询服务

作为一名注册专业心理咨询师，我擅长于心理健康咨询，对人的成长、发展和个体的身心健康感兴趣。我尊重每一个人及其人生旅程的独特性。我的责任是促进并鼓励你用自己的思想情感和行为去解决问题、完善人生

我自1971年起开始提供间断性的有偿心理门诊咨询服务。咨询对象有个人、夫妻、家庭、团体，咨询领域涉及抑郁、焦虑。悲伤、虐待、职业生涯探索、环境适应、人生发展和危机领域。

咨询在助人的关系中提供一个很好的机会，让你的个性、情绪、认知、行为和精神能够更好地整合和成长。我会经常和你探究并更新你的咨询目标，而你的目标会为我们一起努力指明方向，并将影响我所要采用的治疗方式。我的咨询风格是以人为中心的、格式塔学派、存在主义、家庭系统和认知行为理论为基础的。尽管咨询中有些改变会很容易且迅速，但另一些则会缓慢而困难，后者的这种改变要求你自身有积极的承诺。这种承诺也可能涉及我们治疗之外的任务中，如阅读、反省、写日记，或者做认知行为的家庭作业。

首先，我会仔细倾听你的故事，了解你的成长史，以获悉最初特殊的治疗目标。随着咨询过程的展开，我会和你一起仔细地对这些目标做出评估，并进行相应调整。每次咨询我们都要对咨询开展的情况做出评估，发现还有哪些地方需要修正，在咨询过程结束时，我们将给你一张针对我们一起工作情况的评估表。深入地了解你白已和改变自己是鼓舞人心的，同样也是痛苦的。在这个过程中你可能体验到各式各样的想法和情感，包括挫败、悲伤、焦虑、内疚和愤怒，但却不局限于此。通常我会根据你的情况做出诊断，这也将会成为你咨询记录的一部分。

职业伦理

为了使我们之间的咨询关系是互相尊重的并能达到预期效果，保密是必要的。我不会在我们咨询之外的时间谈论我们的咨询内容。州法和我所属的专业机构（美国心理咨询学会、美国心理咨询师认证委员会、北卡罗来纳州注册专业心理咨询师委员会）的道德准则要求保密，但除了以下两种情况：一是当我认为你意图伤害自己或他人时；二是当我认为儿童或老人会受到虐待或忽视时。在少数情况下，法庭也会要求我提供你的信息。除此之外，我不会泄露任何关于你的病史、诊断或是咨询过程。我甚至不会在你没有完全理解并签署信息公开表的情况下承认我们专业的咨询关系。签署了这张表就表示你的投保公司可能也会知道你的信息。

虽然在很多方面我们的关系都很密切，但是道德准则和法律条文要求我们必须保持专业关系而非社交关系，只要我们的咨询和关系仅仅是集中到你关注的问题上，你将得到我最好的服务。因此，我不参加社交聚会、不接受馈赠，也不会与你有除了专业关系以外的任何关系，

治疗时间

我会根据美国心理咨询学会、美国心理咨询师认证委员会、北卡罗来纳州注册专业心理咨询师委员会制定的临床标准向你提供我的专业服务。每次咨询时间为5分钟，我们可以通过协商来安排询会谈，通常人们喜欢约一个固定的时间，除非存在重病或者紧急的情况，如果要取消预约，请务必提前24小时通知我：否则，你仍需要为你错过咨询支付费用。应尽量准时开始或结束咨询。双方都有责任做到以上几点。

费用及支付方法

首次正式咨询为115美元，之后每次95美元。可以在每次咨询开始前用支票或现金支付。我的诊所会根据你的记录给你提供一张账单或是递交给你的保险公司。有些保险公司会为心理咨询服务提供补偿，有些则不会。请记住是你面不是你的保险公司有责任支付我们会商好的全部费用

投诉程序

如果你在我们咨询时存在任何围难，请直接告诉我，以便我们可以一起讨论如何更好地改进。这种讨论是我们对咨询进程做出评估的一个重要方面。

如果你觉得没有受到我或其他心理咨询师的公正对待，或存在道德冲突时，你可以向以下许可证颁发机构和协会进行投诉。

北卡罗来纳州注册专业心理咨询师委员会

邮政信箱2105号，罗利市，北卡罗来纳州27619-1005

919-661-0820

美国心理咨询师认证委员会

泰雷丝路3号，格林斯博罗，北卡罗来纳州27403

336-547-0607

美国心理咨询学会

5999史蒂文森大道，亚历山大，弗吉尼亚州22304

1-800-347-6647

请在这份表格及副本上签字，一份给你留存，一份由我保存在机密档案中。

来访者/父母/监护人签名____   日期___

心理咨询师签名____________    日期___