来源：咨询师之家@李晶

大家好，我是注册系统督导师李晶，我偏向精神动力学的咨询方式，今天和大家分享如何撰写精神分析案例报告。

对于来访者的理解，不管是动力学的还是其他流派，实际上都是很需要的。

当我们按照提纲总结的时候，这就是一个回顾、整合、提高的过程。

一、精神动力学案例报告书写提纲

主诉——来访者的主要困扰

我举个例子，最近我督导一个案例，来访者，男，17岁，某国际学校高二学生，说了好多，说“晚上睡不着，从初三开始睡不着，只能睡4个小时，同时还有跟同学关系紧张，搬出来自己住，经常心理烦躁”。

主诉写：与同学关系紧张，心情烦躁来寻求帮助。

这就是主诉，要挑选跟后面的诊断有某种遥相呼应的内容。

来访途径

来访途径很重要，比方说从网上来的或者转介的，这对以后我们对来访者的理解，和以后怎么样跟他打交道或者怎么做咨询，都是重要的。

第一印象

第一印象（包括一般信息，姓名、性别、年龄等）来访者的言谈举止、表情步态、穿着打扮以及坐姿等非言语信息，这就是第一印象。

初始访谈

初始访谈通常指前4次的咨询，所有的信息都要尽量了解清楚。

因为什么事情来的？

他最近发生什么事情了

他为什么来？

描写一些他的“关系模式，行为模式” 

他对发生事件的主观体验

初始访谈实际上也包括了咨询师对来访的印象，或者对来访者目前症状的理解，这些都可以写上去。

成长经历

成长经历来访者的成长经历非常重要，包括：

家庭情况 

与主要抚养人的关系

童年记得的场景 

幼儿园、小学、初高中的人际关系

举个例子，咨询师了解到，来访者的父亲是个农民，白手起家，现在从事房地产和物流，母亲在市里开一家瑜伽馆，来访者从小跟外婆相处比较多。

上面信息虽然不多，但咨询师可以联想：

来访者小的时候是跟妈妈外公外婆待在乡下呢？

还是更外公外婆待在乡下呢？

还是跟爸爸妈妈在外奔波呢？

如果他跟外公外婆待在乡下，从小母亲的离开对他的安全感的建立，和人与人之间信任的建立，是一个创伤性事件。

这个事件实际上对他以后症状的出现很可能有很大的关联，因为那个时候是前语言期，他的逻辑思维还没有发展起来，语言功能也不是很好，他不知道怎么表达，所以他可能会以情绪或者以躯体症状表现出来。

比方说一吃饭就吐，或者是情绪情感经常是一种爆发，或者说低落。

还有一个情况：就是妈妈没有跟着爸爸出去做生意，妈妈带着他跟外婆在老家待着，爸爸不常在家。

如果母亲跟这个孩子的互动非常的紧密，是一种侵入性的，而且母亲自己没有这种反省能力，可能跟孩子形成了某种过度的连接，就是说该分化的时候没分化。

父亲又常不在家，如果父亲回家的时候对孩子又是比较严厉的，与母亲分化出来要跟男性建立比较好的关系的途径又被打断，这个小孩后面的人际关系很可能会出现问题。

所以说成长经历，跟抚养人的关系，或者跟他的爷爷奶奶的抚养关系，很重要，开始要慢慢讲，然后从童年幼儿园小学都可以，问问他有什么记忆深刻的事。

这个都是在收集情况的过程中，实际上我们脑子就开始转了：来访者的症状跟他的成长经历有什么关联？

咨询经过

咨询经过，我们要把来访那些重要事件的片段说出来，我们有什么感受？

动力学的咨询，就是来访者的移情，咨询师有什么反移情，咨询师有什么联想，咨询师的互动情况，都要在咨询经过中说。

个案概念化

个案概念化如果是初学者接案例接了4次以内的，概念化有点早，可以把它写成对来访者的理解。

然后我们要用所学的理论对来访者的情况做一些评估，形成一种假设。

比方说口欲期，或者说自体损伤，都可以用我们所学的理论做某种诊断。

诊断做出来以后，后面治疗方案就跟着有了，比如上面的例子，如果是分离个体化发育不良，咨询师要回到受伤阶段，帮他修复。

二、如何撰写一份好的案例报告写案例报告的意义

第一个我们现在申请一些职称，或者说申请注册系统都要有一个案例报告，这个是有实用价值的。

第二个就是说在被“逼”写案例报告的时候，在写这个过程的时候，实际上是在梳理，也在总结，在回顾。

这个过程也是整合，你在梳理的过程中，你自己也在整合，你整合了多少，来访者就整合了多少，然后在面对来访者的时候提出一些问题，你在思考，你思考的时候就促进成长了。

如何写一份好的案例报告？

写好的案例报告对于事情的成败起到很大的作用。怎么写一份好的案例报告？有3个程序：格式、形式，和构思。

格式

写报告第一个要有格式，包括4个小点：主诉、目标、诊断、治疗。

主诉：来访者说的症状、情绪、困扰，用简练的话表述，不要掺加自己的想象。

目标：咨询师跟来访者讨论，你的主要困扰是什么，比如来访者肚子疼他来说医生快给我止痛，医生诊断他是阑尾炎，医生说你是阑尾炎，只有开刀切除才能止痛，你选那个。他们的大目标是一样的，所以要商讨。

诊断：比方说有一个案例，他老是回想发生的事情，然后越想越后怕这个事情，实际上诊断他是肛欲期发展受挫。

治疗：就是肛欲期发展怎么受挫的，什么样的客体关系对这个来访者形成阻碍的。

形式&构思

刚才提纲中有一个部分，治疗经过，要融在这里面，这个地方形式和构思都是治疗经过中要使用的。在治疗经过中，说到他的症状，互动模式，然后要说到你的感受，你跟他互动，你有什么体会，你对他的了解，都要在形式和构思中表现出来。

这个形式我们叫夹叙夹议。

案例报告具体怎么写?

比如你会问来访者昨天晚上发生什么事了，来访者说些什么，然后你跟他怎么互动的，他有什么说出来更多的联想，然后他有什么梦。

具体怎么写，还是我们刚才说的治疗过程，比方说来访途径，重要人物评价，咨询师的直觉，咨询师的联想，就是要在治疗过程中展现，就是说的夹叙夹议。

论证，实际上是比较难的，也就是咨询过程中对假设的论证，或者说咨访互动怎么指向诊断的，以及咨询师的思考。比如说一个来访者说最近要请朋友喝酒，咨询师就跟着他说，来访者说我原来烟酒都不沾的，现在我认为，我们可以把喝酒作为一种人生体验，或者说能够使自己的精神松弛一些，或者说在酒桌上可以作为一种社交，

咨询师继续跟着，来访者说到小学时，他的同桌本来学习很好，后来有一个平板电脑，他上课下课玩，学习成绩下降，老师表扬我有定力，我感受非常好，现在知道那时是胆小害怕。

最后就是总结，一些来访者有什么变化，如果是你提交注册系统的案例，就要写一下整个咨询过程有哪些不足，或者有哪些需要注意改进的地方，这个案例就很好了，到这就结束了。

三、谈谈个案概念化

精神分析的个案概念化，就是用一整套相互关联的动力学假设，（不是单打一的）用来描述来访者的行为，表现，障碍，它是一种动态的思维方式。所以它不是一程不变的，个案概念化，也就是形成案例的概念这个过程，行为主义有行为主义的，存在人本主义也有个案概念化。

个案概念化三大步骤

第一步，先描述来访者现实的状况，比方说跟女友吵架了，跟领导打架了，或者现在要离婚，描述一些他现在的人际关系或者互动模式这是现实的问题。

第二步，再描述他早年的成长经历，或创伤事件，或未完成事宜。我们说的心身一体，就是你的躯体症状可能跟心理有一种连接，后面再慢慢展开，那么就是我说的童年的创伤。

第三步，你就要把童年的创伤跟你现在的症状产生有机的连接，用这个连接的时候要用精神分析理论，比方说自体理论， 客体关系理论，依恋关系理论等。

呈报案例报告时需要注意几点

督导实际上不是一次就能搞定的。

伦理就是这个来访的信息要全部的掩盖。

那么你要督导的案例，提出督导的目的，不要说来访者个案概念化，这个就太大了， 你先概念化一下，然后你再提出概念化问题，然后你说这个人的诊断是什么， 你这个也太大了。

所以这个督导问题很重要，就是你要思考一下，然后你写上去。

如果是要报督导的案例，注意除了上面说的来访者的移情，咨询师的反移情，以及创伤对现在的影响，还要写你最困惑的、最不能理解的，你觉得很奇怪的，或者说你的突破、转折点。

四、初学者如何做好咨询？

首先是建立关系，建立关系的主题之下，要尽量收集情况，但不能为了收集情报而不注重关系。

来访者第一次来，如果他有诉说，他有倾诉，咨询师就听着，本身对他也是有治疗作用的，对于关系的建立也是好的。

1）分析过早

比如有一个新手咨询师，她跟来访者建立关系的能力较强，第二次咨询，来访者跟她讲了大学期间有个60多岁的男性外教，在办公室没人时对她动手动脚。

咨询师很气愤，跟来访者做了一个情景再现，鼓励来访者怒斥男教员，大声说，“你再这样我报警了！”

咨询师要多了解情况，也就是说遇到这种情况你有什么感受，你后来怎么处理的这个事情，你能多说说吗？

你要听他说，所以因为你过早的行动，有时候它真实的东西可能就展现不出来了。所以说新手咨询师容易分析过早，肯定也是不利于做长程咨询的。

2）只顾收集情况

督导说了要收集情况，成长史还没收集，

然后来访者挺伤心的，想和咨询师说他现在的烦恼，咨询师也来不及听了，所以这个也是新手咨询师容易犯的错。

咨询师要贴着来访者走，然后共情、无条件积极接纳，情感反应、内容反应都可以用上。慢慢来。

3）自我的觉察不够

咨询师对自我的觉察，在与来访者建立关系的时候是非常重要的，实际上有的时候我们也不太清楚，这时就减慢速度。

因为我们接的来访者实际上很多都是重的，如果是做动力学的，我们要有很强的感受性。

当感受到他很深层次的那种心理内容的时候，都是很负能量的，如果我们自己不会处理，实际上是一把双刃剑，对来访者是不利的，对自己也是不利的，所以要重视个人体验。

本文节选自咨询师之家公开课《案例报告写作规范》，主讲人李晶，文稿由咨询师之家编辑整理。

李晶

注册系统督导师（D-21-221）

咨询师之家认证督导师