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来源：中国心理学会临床心理学注册工作委员会制 

心理咨询个案记录表 

学号： 姓名： 性别： 咨询方式： 咨询次数： 

咨询时间： 年 月 日 时 分 

来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它来访者主动报告的情况等） 

对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等） 

咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等） 

本次咨询要点及处理（本次咨询目标、方案、及当前会谈的效果，包括使用主要咨询方法及技术、作业）

下一步处理意见□ 继续心理咨询 □ 启动危机干预 □ 双方同意结案 □ 来访者选择停止咨询（单方面） 

转介至： □咨询师 □医疗机构 

其他说明： 

下次咨询时间（如果有的话）： 

咨询师签名：