来源：中国心理卫生杂志，2006，第三期，198-199

作者：许又新  北京大学第六精神卫生研究所，北京，100083

整理：抚顺市望花区起源心理咨询室

神经症与路径依赖

作者：许又新  北京大学第六精神卫生研究所，北京，100083

【关键词】 神经症，路径依赖，理论

中图分类号：R749.7 文献标识码：A 文章编号：1000—6729（2006）03—0198—02

美国精神病学会于1980年出版的《精神障碍诊断统计手册》第3版（DSM—III）取消了神经症（Neurosis）这个术语和概念。说得更详细一些，在类别命名上，不再使用神经症这个术语，在分类方法上，不再使用神经症这个概念。这一做法已逐渐为英语精神病学出版物所接受，尽管《国际疾病分类（第10版）》（ICD—10，1992）还是保留了神经症（性障碍）作为第五章F4标题的一部分。

我国医生（包括精神科和非精神科的）迄今仍普遍使用神经症这个术语和概念。

本文企图从历史的角度考察神经症这一术语和概念。

众所周知，Neuroses一语是英国医生 W．Cullen（1769）首先创制的，但神经系统疾病这个概念（Cullen的神经症就是这个意思）却早在T．Willis（1622-1675）和T．Sydenham（1629- 1689）的著作中就已经十分明确。可见，神经症概念已有三百多年的历史了，那时是神经说对四种体液说的胜利。

对当代医学影响最大最深的是19世纪有关神经症的历史发展路径。

精神科医生不难从书刊中发现，作为精神障碍的神经症之各种临床类型都是19世纪确立并加以描述的。可简述如下：

P．Briquet《论歇斯底里之临床与治疗》（1859），被Psychi- atric Dictionary（R．J．Campbell，1989）称为“关于歇斯底里的 一部纪念碑式的著作”。J．M．Charcot（1885）用暗示催眠治愈外伤后出现的瘫痪，从而不仅证实了那种瘫痪是歇斯底里性的，并有效地消除了它。J．Breuer和S．Freud（1893）发表的《歇斯底里之研究》，提出了有关的理论。以上是歇斯底里在19世纪的三件大事。同样古老的名词疑病症（hypochondria）也在19世纪被视为一种神经症。

B．A．Morel（1861）所创强迫症（obsession）一词，迄今仍 在沿用。C．Westphal（1871）“创场所恐惧症”（agoraphobia）- 语，从此各种形式的恐惧症迅速为医生们所认识。

J．M．Beard（1861）在《波士顿内外科杂志》上发表论神经衰弱（neurasthenia）的文章，1880年发表神经衰弱的专著。从此，这个病名也就为医生们普遍使用。

S．Freud（1894）发表论文，确认把焦虑神经症（anxiety neurosis）从神经衰弱里划分出来是有正当理由的。从此，焦虑症得到了公认。

L．Dugas（1898）创人格解体（depersonalization）一语，也 成为精神病理学上公认的术语和概念。

上述名单鲜明地反映了精神病学中神经症概念在19世纪的重大发展。但也引起了疑问：作为精神障碍的神经症迄今没有公认的、令人满意的定义，它的边界也不清楚。

如果认为，像某些人所说，其所以抛弃神经症这个术语和概念，只是由于精神病学界缺乏公认定义的缘故，那就把问题过于简单化了，也是缺乏历史眼光的肤浅之见。精神分裂症也没有公认的令人满意的定义，它的边界也不清楚，为什么不抛弃它呢？至少，从临床医学的历史分科来看，我们容易看出，精神分裂症属于精神病学的“内政”，而神经症却涉及“国际”问题，不是精神科一家说了算的。

神经症概念的历史，在19世纪走着两条不同的路径。一条已如前述，是临床精神病学的发展，是精神病理学或精神症状学的发展。另一条路径是神经病理解剖（尤其是显微镜和切片染色技术的发展）和神经病学的发展，即，神经症从“神经系统疾病”发展成为“神经系统无器质性病变的功能性疾病”。显然，精神症状并不是神经科和内科医生专业的重点所在，他们所特别关注的是躯体症状。这样一来，神经功能障碍便一分为二：有精神症状的神经功能障碍；没有精神症状的神经功能障碍，后一概念的神经症长期一直在神经科和内科医生的头脑中占据重要地位，如植物神经功能紊乱、胃神经症等。

还有一个情况必须特别加以关注，这就是从19世纪中叶起，所谓心因性学说对整个医学的影响逐渐增长。既然心理因素致病一事是精神科医生的专长，内科和神经科医生遇到用解剖生理学难以解释的躯体症状病人时把他们往精神科转诊，便是合理而自然的事了。这在专业教学分工上也是如此，如20世纪初出版的神经病学教科书（R.Brain的神经病学就是一例）在书末尾还有关于斜颈和职业性痉挛等神经症的专章，后来，神经症就从神经病学教科书里消失了，其实，很多功能性躯体症状病人究竞有什么心因，心因究竞起多大作用，以及如何治疗这些病人，精神科医生也很头痛。尽管头痛，精神科却不能不管。DSM—III创造出“躯体形式障碍”这一术语，虽然有点儿不伦不类，却绝非只是精神科（分类和命名上）的尴尬。

道格拉斯·诺斯（1993年诺贝尔经济学奖得主）的“路径依赖”理论（大意说，一个国家或地区的经济制度“依赖”于它过去走过的“路径”）不仅适用于经济制度，也适用于包括教科文在内的广阔领域。

按严格的心身二元论说，如果“躯体形式障碍”没有精神症状，它就不能放在精神障碍的分类系统里；如果“躯体形式障碍”有其特征性的（即足以构成精神障碍一个特殊类别的）精神症状，那么，以“躯体形式障碍”命名，恐怕只能乱人耳目。

分类是理论观点的体现。因此，出路在于克服心身二元的医学观。否则，分类形式和命名变来变去，并不解决根本问题。

下面举神经衰弱作为例子。

“神经衰弱”一词是美国人的发明，也曾在美国大出风头（曾被称为“美国病”），可也是美国人对它“不认账”最为著名。有趣的是，在DSM—IN里，已判死刑的神经衰弱又放了出来，说可以把它归到“未分化的躯体形式障碍”里。

1988年，美国疾病控制和预防中心宣布辨认出了一种新的临床形式，名叫“慢性疲劳综合征”（chronic fatigue syndrome）， 其特征是令人什么也干不了的疲劳、注意和睡眠障碍等等。从此，美国专业人员和公众都把眼球投向了这个“时髦病”。据专门研究，在美国成人中，约有25％的人有过持续至少2周的疲劳，疲劳持续一年及一年以上者在基层卫生机构的病人中占24％（见 Kaplan and Sadock，Synopsis of Psychiatry，eighth edition. 1997：650）。这不是神经衰弱借尸还魂又是什么？可见，随意抹杀历史的人难免自打耳光。

总之，神经症今天的尴尬处境是19世纪这个概念的两条不同发展路径的延续。神经症是精神障碍吗？答曰：是的，但也不完全是。神经症是躯体障碍吗？答曰：是的，但也不完全是。现在医生们关于神经症观点的混乱，根源在于心身二元的医学观，这种医学观是从19世纪开始凸现出来的，也是根深蒂固的。生物学研究与心理社会研究唱对台戏只不过是又一种表现形式。据N.C.Andreasen所言（见其所著 Brave New Brain，Oxford Uni- versity Press，2001：338），近几十年来，精神病学摆向生物学一极已经有些过分了。这和20世纪前半叶精神分析风靡欧美形式完全一样，只是内容不同。

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