如何撰写咨询记录和个案报告！

来源：微信公众号@易者曰

作者：易杰 Clinical Psychologist

第⼀部分 如何撰写咨询记录

目前我所知道的大家做咨询记录的方式有如下几种:

（1）现场记录: 咨询进行中随时记录下来，手写/电脑记录 

（2）咨询结束后，凭记忆记录下来，手写/电脑记录 

（3）录音/录像: 需要做督导的前提下，且必须要征得来访者同意 

（4）什么都不记录

其中有些记录，没有固定格式，发⽣什么记录什么，通常没有事后的总结和评估，基本上都属于咨询笔记，这个咨询笔记有几个用途: 

(1)记录下当时发⽣的事情，以免时间⻓了遗忘，也可以用作一段时间后对个案的回顾总结，我们常说的好记性不如烂笔头; 

(2)咨询师做事后督导、撰写案例报告、转介、案例讨论; 

(3)有些咨询师，会把对个案的假设(个案概念化)、来访者和咨询师的移情、以及咨询师对个案的疑惑、需要督导的问题等也会写在这里。

那这个地方我要问几个问题:

(1) 这个咨询笔记可以给助理或者咨询机构其他⼈看吗?

(2) 这个咨询笔记可以给来访者或者家属看吗? 

(3) 如果涉及到投诉甚至官司，这个咨询笔记可以给有关部⻔或者相关人员看吗? 

(4) 如果涉及到官司，咨询笔记可以或者必须作为官⽅文件或者证据出示吗?

（在现场，大家的回答越来越不确定和模糊起来，有的说可以，有的说不可以，有的不置可否。）

答案都是否定的，那到底是什么样的咨询记录可以给别人看呢?下面我来讲讲“咨询记录”。咨询记录不同于咨询笔记，我们上⾯所说的都是只能咨询⾃己看的咨询笔记，而不是咨询记录。

咨询记录的作用:

(1) 帮助咨询师反思咨询过程，描述个案进展; 

(2) 有助于其他专业助人者了解个案，促进同行间的交流。

例如: 精神科医生、督导老师、转介后的咨询师、社区咨询师、社⼯服务等之间的配合，都有可能需要查看咨询记录。

(3) 保护来访者和咨询师，尤其是涉及到伦理和法律问题时，可以作为证据; 

(4) 咨询记录是第三⽅选择⽀付咨询费用的重要依据; 

(5) 咨询记录相当于医院的病历⼀样，是代表心理咨询真实发生的重要依据，按照美国的法律，没有被记录下来的咨询就等于没有发⽣过；

(6) 咨询记录相当于心理咨询师的保险杠，不仅能够如实记录咨询的发生、发展的过程，一旦与来访者发生纠纷，咨询师可以作为证据保护咨询师，前提是咨询记录必须是规范的，不规范的咨询记录很可能会适得其反。如果一旦发⽣纠纷，咨询记录相当于官⽅的医疗记录，其他专业人员（督导师、精神科医生）、当事⼈及其家属（需要书⾯申请）、法官、律师等其他获得授权的相关人士都可以读到这份文件。

所以，每一次咨询之后，咨询师必须撰写咨询记录，这是法律文件。但是很多同⾏对于咨询记录、咨询笔记的重要性认识不足，常常出现咨询记录、咨询笔记、案例报告之间相互混淆的状况。特别是咨询记录和咨询笔记之间分不清楚。咨询笔记是为咨询师⾃己服务的，仅供本⼈查阅，不作为官⽅文件。当然，两者都要严格遵守保密原则，妥善保管。

咨询记录有相对固定的内容，而咨询笔记的要求相对灵活，咨询师可以⾃由选择是否撰写以及撰写的方式。咨询记录需包含的内容如下：

（1）咨询日期、开始/结束时间、咨询频率、咨询形式(个体、团体、家庭等)、临床测验的结果; 

（2）来访者主诉的问题，对来访者功能和症状的评估，来访者对咨询的反应、咨询进展、 危机评估、咨询计划，咨询师署名和日期等；

（3）咨询师的情绪(反移情)、假设、咨询中的困难情境、需要督导的问题，以及与咨询⽆关的信息则不可以出现在咨询记录中，但是可以写在咨询笔记中。

规范撰写咨询记录，需要遵守哪些原则:

1、保密性：一般⽤第三⼈称称呼来访者，不包含被第三⽅识别出来的个案信息; 

2、相关性：仅仅记录与咨询个案和咨询过程相关的内容，避免写无关信息，比如来访者提到的第三方的名字; 

3、客观性：记录咨询师对来访者身心状况的客观观察，写清楚这句话是谁说的，如果用来访者的语⾔描述，需要加引号，避免主观臆断和绝对化的用语; 

4、简洁性：尽量⽤最少的字数概括咨询的关键内容，要⽤词精确，同一主题的内容写在一块 (伦理守则3.3，“按照最低限度原则披露相关信息。。。” ）

5、专业性：记录下提供了哪些服务，是否符合专业规范。

撰写咨询记录有以下几个模版:

1、SOAP模版：这个模式也是美国医生最常用的。目前也是美国心理治疗师、临床心理学家最常使用的模式。

 S-Subject（主观)，描述来访者的主诉或报告的症状; 

 O-Object（客观)，咨询师的观察、测试结果、生理检查结果; 

 A-Assessment（评估)，咨询师对来访者问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地⽅;

 P-Plan (计划)，咨询方案和后续咨询计划，比如家庭作业、下⼀次会谈时间和安排、 咨询计划的改变。

这里给大家展示一个SOAP记录的模版：

2、DAP模版: 

D-Data (资料): 关于来访者的主客观资料收集，比如咨询中发⽣了什么，说了什么，来访者主诉问题、临床观察、干预、测评结果; 

A-Assessment (评估) : 咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方; 

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

3、BIRP模版 

B-Behavior (行为) : 对问题和行为的观察，包括持续时间、严重程度、频率等; 

I-Intervention (干预) : 咨询师在咨询过程中采取的⾏动，例如挑战、支持、反馈等; 

R-Response (反应) : 来访者对干预等反应; 

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

4、PAIP模版

P-Problem (问题) : 来访者对自身问题等描述; 

A-Assessment (评估) : 咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，当前会谈的效果和整个咨询的效果、咨询目标的达成情况、需要更多工作的地方;  

I-Intervention (干预) : 咨询师在咨询过程中采取的⾏动，例如挑战、支持、反馈等;

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

5、GIRP模版:

G-Goal (目标) : 来访者的咨询⽬目标和主诉问题; 

I-Intervention (干预) : 咨询师在咨询过程中采取的⾏动，例如挑战、支持、反馈等; 

R-Response (反应) : 来访者对⼲预等反应; 

P-Plan (计划) : 咨询方案和后续计划，比如家庭作业、下一次会谈的时间和安排、咨询计划的改变等。

6、HIPAA模版

(1) 基本信息:来访者编号、⽇日期、开始和结束的时间、咨询时长 (分钟)等;

(2) 症状变化和⼲干预;

(3) 来访者对⼲干预等反应;

(4) 危机情形的评估;

(5) 咨询计划; 

(6) 督导、专家建议、同⾏行行之间的交流; 

(7) 咨询师署名和⽇日期

7、CPAP模版: 更多的精神动力心理咨询师/治疗师采用的模版 

C-Content内容: 此时此刻情境下，来访者所说所做，以及咨询师做了什么干预; P-Process过程：比C更大的情境下，在整个咨询小节 (Session) 中都发生了什么，包括: (1) 描述整个小节的主基调; (2) 描述来访者的情感和行为。如果在这个小节中，来访者的情感和行为发生了变化，描述怎么变化的; (3) 描述在这个小节中关系的性质; 

A-Assessment评估，比P更大的情境中，从咨询开始到⽬前为止来访者正在怎样做；咨询师的个案概念化，对来访者是否准备好改变的评估，来访者如何进步的和/或者哪些领域还没有挪动; 

P-Plan计划，未来的咨询将指向哪⾥，下⼀次咨询什么将被继续，已经留了什么作业? 你们什么时间再见面。

下面是CPAP咨询记录的样本：

第二部分 如何撰写个案报告

下面这份个案报告提纲是我督导时常用的，大家可以参考一下：

1、身份信息:用化名，包括本人/⽗母/兄弟姐妹/配偶/孩⼦的年龄、职业、受教育程度等; 如果与祖⽗母、外祖⽗母一起⽣活，提供他们的基本信息，以及其他对本⼈有重⼤影响的家庭成员的基本信息。

2、主述咨询原因以及咨询目的: 来访者因何要做⼼理咨询? 来访者是如何找到咨询师的?

3、心理疾病的历史以及家族史: 

（1）是否有症状? 症状的首次出现是什么时候? 有何事件发生? 后续症状的发展进程如何? 每次症状出现/加重/减轻都伴有什么事件发生?

（2）家族成员是否有心理疾病的历史。 

（3）来访者做了哪些努力? 以前是否有过医院就医或者见过其他咨询师/治疗师的经历?

4、人际关系:包括家庭成员以及家庭成员以外的同学/朋友/亲戚/同事/上司等关系; 与主要养育者的关系，以及对来访者有重大影响的人物。

5、咨询结构: 做了几次，收费情况，每次咨询师都做了什么? (如果次数很多，不必报告所有，只需报告有重大事件或者重大变化的咨询情况)

6、咨访关系: 包括移情和反移情。

7、2⻚左右逐字稿 

8、个案概念化:可以⽤以下一个或者多个理理论框架进行概念化 

(1)古典精神分析视⻆角:弗洛洛伊德五个性心理理发展阶段、防御机制、心理冲突等 

(2)客体关系理论:克莱因、温尼克特、鲍尔比、比昂; 

(3)⾃体⼼理学&主体间性:科胡特、史托罗楼

(4)分析心理学：荣格学派;

(5)拉康学派。。。 

9、评估: 

三级分类 --精神病性、神经症性、日常生活中事件引起的冲突和情绪波动

10、咨询计划

11、需要接受督导的问题

作者：易杰

美国临床心理学博士

Clinical Psychologist

微信号：Psy-Therapist

本文6个咨询报告模式（不含CPAP）部分内容摘自东方明见微信公众号文章《如何撰写咨询记录》