李鸣精神分析120讲：第96讲精神疾病的评估与处理（一）笔记

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标题：李鸣精神分析120讲 · 第96讲精神疾病的评估与处理（一）笔记

日期：2021.11.23

整理：曲琳

咨询过程中，当遇到精神疾病来访者，需要终止心理咨询和治疗，而进行转诊、干预。

作为咨询师需要从咨询师的角度掌握有关精神疾病的一些基本知识。何时应该进行识别和转诊？们应该做到不耽误精神疾病来访者，不给心理咨询造成很大的影响。在何种情况下，我们必须请求专科医生的帮助？

一、精神疾病的流行病学概况

1.      精神的疾病在全球范围内占1.4‰~4.6‰，其中美国20.3‰，中国10.7‰；

2.      精神障碍的种类，写进教科书里的，符合诊断标准的起码有二、三十种；

3.      精神分裂症发病率占1.5‰；

4.      抑郁症的患病率占1.15%~6:8%

可见，精神疾病并不罕见，虽然跟高血压，糖尿病比他的比率低多，但也不是一个罕见病。如抑郁症100个人中间就有一个左右，在咨询过程中就完全有可能会碰到精神疾病的来访者。

二、咨询师主要学习的三个方面

Ø  病因学：精神病得病的病因是什么？

Ø  症状学：精神病是怎么表现的？怎么去识别？

Ø  治疗学：精神病治疗的梗概？

症状学：也就是诊断

精神疾病因没有任何生理的指标，比如无法用验血、查大小便，或者脑脊液、C T、核磁共振目前医学上使用的检查疾病的手段，没有形态学的精神科，精神疾病还是一个解释性的、观察性的一个诊断。

病因学：精神病，不管是分裂症还是情感精神病，精神疾病的病因在生物的基础上有足够的证据说明，跟人的生理有关：第一是生物化学；第二是遗传。

第一个原因：生物化学的原因

1.大脑中的化学物质起了变化

精神疾病人常常跟服用致幻剂似的，会出现大量的幻觉。因此最初人们推论精神疾病是大脑中化学物质起了变化，大脑神经的生物化学物质导致了精神的疾病。

2. 大脑中的神经化学

神经元

随着科学进一步研究发现神经化学，主要是靠一个神经细胞从头传到尾传递信息，通过电传导在同一个神经元上传递信息。

突触间隙

两个神经元接头处的接收地方有一个空隙，空隙里面释放的化学物质是导致下一个神经元接收信息的主要原因，这些突触间隙的化学物质如果产生变化，在临床上就会产生相应的症状。

神经递质

再进一步研究发现，突触间隙里面有很多的物质，帮助传递的化学物质叫神经递质。有多巴胺、乙酰胆碱，还有去甲肾上腺素，五羟色胺等等，我们的喜怒哀乐都是因为大脑细胞的化学物质。

多巴胺活动过度

大量的科学研究表明精神分裂症可能是释放到突触间隙里的某些物质多了，主要物质是多巴胺，多巴胺活动过度就使得精神病人出现某些精神方面的异常。

精神分裂症

精神分裂症的病因是一种假设，是假设多巴胺活动过度。用氯丙嗪来治疗精神分裂症，氯丙嗪能够治疗多巴胺活动过度，主要是阻断受体。

情感性精神病

情感性精神病，也就是双向情感躁狂抑郁症。大脑另外一种神经化学物质，主要是五羟色胺，五羟色胺的多少决定了病人的症状起伏。而且用相应的药物增加或者减少都会改变人的情绪，改变情感性精神病。

药物效果

所有的药物至少90%以上都是改变大脑的化学物质。从最初发明抗精神病药物到目前为止，几乎都是改变大脑的神经递质，也就是两个神经中间的缝隙里的化学物质，改变这个缝隙里的化学物质人的精神状态就完全改变。治疗精神病是非常有效的，有效率大概在65%到70%左右。

心理咨询

什么情况下精神病人可以做心理咨询？

药物治疗的有效率是65%到70%左右，有部分药物无效的精神疾病是由心理因素引起的。如果是精神疾病，一般是不用心理治疗的。精神分裂症只有在康复期可以做心理治疗。在药物控制化学物基本正常的情况下，恢复了部分的现实检验能力，只要检验能力恢复到一定程度，不管是哪种精神障碍，都是适用于心理治疗的。

当咨询过程中遇到精神病人，我们要停止治疗，并让他去寻求专业人士的帮助。

因为我们很难判定精神病人的康复期，其指征也不明显。所以，当遇到精神病人，首先我们要停止治疗；其次，让他去寻求有专业的帮助。在寻求专业帮助的前提下，恢复心理治疗时，我们还要通过专业人士确定他是在现实检验能力相对康复的情况下，我们才能给他做心理咨询。否则的话，这种心理治疗是没有作用，甚至有时是耽误治疗，或者会给治疗双方造成了不小的伤害。

二、遗传的原因

在遗传学的科学研究分为两大类：一种是调查心理研究；一种是实验室研究。

1.      调查研究家族调查

如果亲属中间有精神分裂症患者，那么此人得精神分裂症的几率就会高，而且血缘关系越近的，危险度越高。级别越高，那就说明从遗传学的角度他们的基因相似性。还有家族中有精神疾病患者的，得精神分裂症的几率比从来没有精神疾病患者的家族要高得多。

如果精神疾病患者是来父母子女，染色体中有一半是来自如果父母，那是一级亲属，是最高级的；如果精神疾病患者是堂表兄妹、祖孙辈的，那就是二级亲属。

2.      调查研究双生子

双生子的基因有很多相似处。双生子分两种：一种是单卵双生子；另一种是两颗卵子的双生子。两个都是女的或两个都是男的，那就是单卵双生子；如果是龙凤胎，那就是异卵双生子。单卵双生子卵子受精以后生的两个孩子基因100%重叠；异卵双生子只有50%相像。

在双生子调查中，我们发现，单卵双生如果一方得精神疾病，另外一方也得精神疾病，我们叫同病率，同病率6~73%。如果是异卵双生，如果一方得了精神疾病，另一方得精神疾病的几率是2.1%到12%。而普通人的发病率1 %都不到。

说明，遗传因素是一个非常重要的因素。但遗传基因不是唯一的因素，他是由多因素引起的。

3.      调查研究寄养子

如果精神分裂症的子女一出生就在正常人家里收养，我们发现，寄养子研究的发病率，特别是双胞胎同卵双生的双胞胎，一个在自己家里养，另外一个在别人家里养，发病率仍然跟在一起养的差不多。这就说明环境影响、社会影响跟遗传相比，可以忽略不计。

调查性研究从亲属的研究到双生子研究，再到寄养子研究。寄养在正常人家庭的，如果是个精神分裂症父母生的孩子，寄养在正常人家庭的发病率仍然跟在精神分裂症父母养育下的孩子的发病率几乎是一样的。所以说明环境因素对造成精神分裂症的影响，不是太重要。

我们证明，精神分裂症是一个由生物因素决定的一个疾病。

4.      染色体的研究

遗传主要是基因，基因主要是染色体。

基因是一个双螺旋结构，双螺旋结构互相之间有联系，双螺旋结构如同x一样的染色体，上半部短的叫短臂，下半部长的叫长臂，中间一点连接在一起的叫着丝点。人有23对染色体，每一对染色体都由两条染色体组成，共有46条染色体。

基因

我们通过46条染色体逐一排序，把每一条上的氨基酸的码排齐。排序里的氨基酸的联系就叫基因。

不同部位的基因就决定人的性状，基因来自于父母。

重要的是我们不但知道精神疾病是由遗传决定的，还知道在哪一条染色体，在短臂还是长臂的哪个位点上面。经过染色体研究找到了精神分裂症在第14号染色体的短臂上面；情感性精神病在第7号染色体。

生物的研究方面就显得太粗略，相信今后的研究可以更精准掌握精神病的病因，其生物和遗传各占多少，获得精神疾病的病因到底是什么。

总结：

咨询终止

首先，我们在心理咨询过程中，如果遇到精神疾病，就跟遇到自杀和妨碍社会安全道理是一样的，应该立即终止。

专家判断

然后去请专业人士、精神科医生来帮助判定，他是不是这种疾病？有多危险？是不是适合心理治疗？精神病的发病率总的来说是千分之几和百分之几。抑郁症差不多是1%到5%左右，我们中国资料中的说明并不低。精神的疾病包括分裂症包括情感精神病。

病因

我们从三个方面来讲，主要是从病因的角度来讲，精神病怎么得的，所以我们把它称作为病。就是因为他归在医学里，而且符合医学范畴，有生物化学的异常，有遗传学的异常，

生物化学

生物化学主要表现在大脑的神经递质，大脑的神经递质是一个很复杂的系统。主要有几个递质：多巴胺，去甲肾上腺素、五羟色胺、乙醯胆碱。这些化学物质的变化，常常会引起人的思维、情感，或者人的记忆、行为异常。

通过药理学验证，正向反向的测定，神经体液中间脑脊液或者尿液里面的所含的化学的物质来推断得出的结论：精神分裂症主要是大脑的突触间隙的多巴胺活动过度；情感性精神病，主要是突触间隙的无羟色胺过低，加上去甲肾上腺素额的变化，而产生了抑郁或躁狂。

遗传学

遗传学的研究，主要聚焦在两类：一类是调查研究；一类是实验室研究。

第一个调查研究—家族调查

家族中间的是影响一个人得不得精神分裂症很高的因素。血缘关系越近，得病几率就越高。

第二个调查研究—双生子研究

发现遗传物质相同的越多，同病率就越高，所以单卵双子的比双卵双子要高出很多倍。

第三个研究—寄养子研究

主要排除了社会环境因素对致病的影响，或者说社会环境因素在治病影响中对精神分裂症造成的影响是很低的。社会文化因素对精神分裂症这一疾病的影响远远低于遗传物质的影响。实验室研究有了很大的发展，发现不同的染色体不同的位点可能跟某种精神疾病有联系。但他的重复性从科学的角度仍然不足以说明。相信随着以后精神疾病分类越来越细，越来越清晰，遗传研究的实验室研究手段越来越提高，我们终究会找到某一个染色体的某一个位点跟某一个精神疾病有对应的关系。