心理动力学疗法：临床实用手册笔记，第二部分评估

来源：心理动力学疗法：临床使用手册（第二版），查看“更多笔记”

整理：抚顺市起源心理咨询室 李海涛

引言：

1、 心理动力学的治疗有四个基本阶段：

①评估阶段：包括评估突发性问题和功能的发展趋势，了解成长史、个案概念化以及提出建议；

②开始阶段：开始治疗：包括建立框架、发展治疗同盟、设定目标以及帮助来访者学会利用治疗。有时也称引入阶段；

③中间阶段：治疗的主要工作时段：来访者和治疗师为了达成治疗目标通力合作，有时也称为中期；

④结束阶段：结束治疗：包括巩固目标、回顾治疗过程、真实评价发生的改变以及未来可能发生的改变，有必要的话做出未来的治疗计划以及告别，有时又称终止阶段。

2、心理动力学治疗的评估阶段有两个主要目标：

①收集病人的信息，以了解病例的概况并提出建议。

②与病人建立关系，并奠定治疗的基调。

第三章：创设安全的环境并开始评估

主要观点：

所有的心理动力学治疗都始于评估阶段。根据治疗和设置的类型，一般需要1～4次面谈。

在这个阶段，治疗师应该：

1、为来访者畅所欲言创设安全的环境

2、以开放式问题开始，力图查出来访者的首要诉求

3、彻底清查来访者的既往精神病史，以及成长史

4、评估：

1）主诉和当前的症状，包括《精神疾病诊断与统计手册》中的各方面功能，包括优势和困境

2）各方面的功能，包括优势、劣势

3）反思能力和心理功能

4）动机和资源

当我们开始进入评估阶段时，有两个主要工作：

第一个就是为来访者创设一个感觉舒适的环境，使他们能够谈论极为隐私的事情；

第二个就是试着去发现：

①他们是什么样的人？

②他现在为什么来寻求帮助？

为谈话创设安全环境

帮助来访者在无指责的氛围里体验到安全、被倾听和被理解的感觉通常称为提供一个扶持性的环境（holding environment）。在治疗关系中，提供扶持性的环境意味着为来访者感到安全和信任创设条件。这也是来访者和治疗师之间建立工作同盟的基础，又称为治疗同盟

进行评估（略）

后续章节详讲

第四章：评价自我功能

主要观点：

人们管理内在心理活动及与外部世界关系的过程可以划分为五大基本的功能领域：

一、自我

二、人际关系

三、适应

四、认知

五、工作与娱乐

这些功能可能既涉及意识，也涉及无意识。

人们大多像马赛克一样，在某些功能上有优势，在某些功能上有所欠缺。

防御机制是无意识的，人们利用这些机制来抵抗令他们感到崩溃或无法忍受的不安的思想和情感。

在评估功能时确定以下事项非常重要：

1、什么类型的心理治疗是最有帮助的

2、揭露无意识内容是否能够帮助来访者

想要更好地使用技术，来访者必须拥有足够强大的功能，这样他们才能在治疗中受到鼓舞，抵制退缩，接受现实检验并推广到外部生活中。发现功能有所缺陷是选择支持技术的重要指标。

一、自我

1、自我（成年后）包括自我觉知和自尊管理

①自我觉知：关系到我们的认同感和自我评价

认同感：我们对于我们是谁的理解，包含：喜欢与不喜欢，也包括我们的才能和局限，认同感通常是在青少年时期固化下来。

自我评价：反映了一个人对自身能力的主观感觉与其真实或客观能力的相符程度。还包含了自己的理想（自我理想）指自我的内在意象，或幻想我们希望自己成为什么样子。符合期待我们就会感到自我实现和自豪，否则就会产生内疚、失败和一无是处的感觉。

②自尊管理：涉及一个人从自我遭受打击中恢复原状的能力。我们既要考虑人们自尊的脆弱性，也要考虑他们的应对方式。

二、人际关系

人际关系并不是单纯的建立和维持人际关系的能力，而是保持稳定、信任、亲密、关爱、相互满意的人际关系的能力，人际关系中的他人是完整的、独立的、立体的。我们所说的立体的是指：

既有优点又有缺点

拥有独立而独特的情感、信念、需求和动机

从过去到现在对自己和他人的情感基本保持一致

共情：理解他人如何看待世界的能力；

心智化：知晓他人拥有不同于自己的思想和感受的能力

心智化就是从外部的角度看我们自身和内部的角度看他人。有些人在从外部来看自己这方面是比较差的，无法很好了解或者表达自己的情绪情感，而是用一些象征性，甚至是见诸行动破坏性的行为表达受到的伤害和痛苦；而有些人是很难才能从内部来看他人，比如看到他人的表情知道对方生气了，受伤了等。这些就容易在自己内心的想法觉察和外界的互动中产生问题，无法适应，导致痛苦。知乎@曹舟力

三、适应

适应就是调整。在日常生活中有各种各样的内在和外在压力需要我们去适应。

内在压力包括思想和幻想、情感和焦虑、痛苦和其他身体感觉。

外在压力包括与他人的人际关系、与经济状况和工作相关的压力、创伤以及其他环境因素。

在以下两种情况中，人们可能会出现适应性问题：

●突然出现大量外在或内在压力时

●难以应对压力时

防御机制

一个人的防御机制主要是基于适应性较高的防御机制（如压抑）还是适应性较低的防御机制（如分裂）与这个人是否拥有客体恒常性有关。从发展角度讲，分裂在小孩子身上很正常。

客体永存性：指知道消失在视线之外的物体依然存在。

客体恒常性：指好坏可以共存于同一个人身上。

防御机制（改编自Gabbard）

五、认知

认知功能包括：

1、认知能力（智力、记忆、注意、言语和语言）

2、反思能力（包括现实检验能力）

3、（包括道德判断）和冲动控制

4、情绪管理

5、感觉刺激管理

6、计划和问题解决

上面这些通常被称为执行能力，它们负责协调心灵的活动。

认知能力

一般认知功能是一个人认知能力的基础，包括智力、记忆、言语和语言以及线性思维能力。出现问题需要神经内科、精神科医生会诊

常见躯体疾病所致的行为异常

来源：心理咨询师（二级）2012修订版p39-40

要确定躯体疾病与心理行为问题之间有无因果关系，就必须了解以下方面的基本识：

1.感染所致的心理行为异常

病因以细菌和病毒多见，可见于流感、肺炎、疟疾、流行性出血热等严重感染者，表现为程度不同的意识障碍，或虽然没有意识障碍但有狂躁、抑郁、幻觉、妄想等现。妄想多为片段的被害妄想或关系妄想，内容较接近现实。少数人出现感染后的格和行为异常。

2.肺性脑病

多见于慢性肺气肿、慢性支气管炎、肺纤维化症、肺结核等慢性阻塞性呼吸系统病，也可见于肌无力症等神经肌肉疾病时的呼吸肌麻痹，颅内病变所致的呼吸中枢性疾病，早期出现头昏、头痛、耳鸣、不安、淡漠等前驱症状，逐渐出现间歇性意识障碍、嗜睡、谵妄，严重者进入昏迷状态。

3.肝性脑病

见于暴发性肝炎、亚急性肝炎、肝硬化、肝癌后期。开始表现为迟钝、少动、寡言或先有躁动不安、兴奋，继而出现嗜睡，并出现昼夜睡眠颠倒现象，有的出现谵妄状态，之后进入昏迷。

4心源性脑病

由于多种心脏疾患引起的脑血流量减氧，从而引发心理行为障碍。表现为易疲劳、易激怒、情绪不稳、抑郁、注意力散、健忘、失眠、照梦、失神、晕厥、死亡恐怖等。

5.肾性脑病

见于各种原因导致的急慢性肾功能衰竭。

表现为迟钝、无欲、精神萎靡、淡漠、昼夜睡眠颠倒或嗜睡，谵妄，以幻听、被害妄想为主的幻觉妄想状态和类狂躁状态，慢性肾功能衰竭者可有记忆减退、智力减退，并可有人格改变。

6.内分泌系统疾病所致的心理行为异常

（1）甲状腺机能亢进时表现的精神兴奋性增高，早期表现为情绪不稳、过敏、急躁、易激动、失眠、注意力不集中，进一步可出现狂躁状态。老年人则常有抑郁、焦虑，也可出现幻觉、妄想状态。

（2）甲状腺机能减退者则有淡漠、无欲、呆滞、主动性减退、言语行为迟缓等。

（3）脑垂体前叶功能减退者，轻者可有淡漠、呆滞、主动性缺乏、言语减少，重者可有幻觉、妄想、抑郁状态。有的可出现重性精神病的症状，如人格改变、情感淡漠、不修边幅、思想迟钝、工作能力丧失等。

（4）肾上腺皮质机能亢进者，可出现焦虑、抑郁、妄想、情绪不稳、易激惹、伤感、哭泣。重者可有人格改变及智力障碍。

7.代谢疾病所引起的心理行为异常

见于胰岛β细胞瘤或肝脏疾病引起的低血糖，急性发作时的病人表现为烦躁不安、头昏、眼花、恐惧、焦虑、易激惹。以后逐渐出现注意力不集中、记忆力减退，出现躁动兴奋、意识障碍、谵妄以至昏迷。躯体方面可有头痛、心慌、饥饿感、心动过速、大汗、手足震颠等表现。发作频繁者可有人格改变，情感淡漠，理解力、判断力都下降，严重时呈痴呆状态。

反思能力

包括心理觉察能力、现实检验能力；

心理觉察能力：思考一个人的想法、感受和行为的可能的无意识动机的能力。

现实检验能力：即分辨现实与幻想的能力。

判断力/冲动控制

一个人拥有完好的判断力：

①能够意识到一个有意行为的适当性和可能发生的结果（包括可能发生的危险、社会意义以及法律后果）；

②其行为是其意识的反应。

道德判断力（良心）也可称之为超我功能。冲动控制来自于承受挫折的耐受力及延迟满足的能力。

情绪管理（略）

感官刺激管理（略）

组织、计划、问题解决和决策（略）

工作与娱乐的能力

心理健康专家认为，我们无法根据一个人在生活中应该做什么而得出正确的判断，但是他选择做了什么令自己满意的事情与他的发展水平/智力/局限是匹配的，并且很好地反映了他的个人和社交生活。

优势与劣势（略）

永远变化的功能

心理是动态变化的，功能也不是静止不变的，并且一个人无论兴衰成败都需要得到支持。

第五章：初步个案概念化

主要观点：

个案概念化是一种假设。个案概念化是关于前来寻求治疗的来访者为什么面临困扰以及怎样遭受困扰的假设。心理动力学个案概念化即思考无意识加工和发展在这些困扰产生过程中的作用。

我们通过以下方式来进行个案概念化：

l  描述来访者的问题和功能模式

l  回顾成长史

l  联系成长史与现状，回答下列问题：

-为什么这个人现在产生了困扰？

-我们能做些什么来帮助他？

个案概念化的关键是设定目标。

我们的个案概念化是会随着治疗而改变的。

描述

描述问题与描述个人情况；

问题：指来访者目前难以处理并为此寻求治疗的东西；

个人情况：指来访者基本功能的一般情况，包括优势与劣势。

问题

来访者的问题是什么？如何排列他们的优先顺序？

如果来访者的主诉可能并不是最迫切的问题，但在对来访者的问题进行优先级排序时不能忽略来访者主观上认为的最重要的问题。

我们必须牢记，评估出来访者可以接受心理治疗并不意味着他不需要其他形式的治疗。

个人情况

自我

人际关系

适应

认知

工作与娱乐

回顾

为了回答“为什么这个人现在会陷入这种困境”的问题，我们需要回顾他的人生-成长史

每个人生阶段都有需要探索的特定的发展事件，特别需要关注每个阶段的创伤以及心理和情绪问题。虽然我们应该在治疗早期获取全部成长史的信息，但是评估环境不能完全做到这一点，试着让来访者至少每个发展阶段都回忆点什么有助于进行个案概念化。

婴幼儿期（0-3岁）会逐渐发展：信任他人、形成安全依恋、发展并维持对自己和他人的稳定意识、理解并调节情绪、发展语言和其他认知能力；

童年中期（3-6岁）会逐渐发展：自我感觉（身体、性别）、与他人的关系（容忍竞争和嫉妒相关能力）、道德感（超我）；

童年晚期、青少年期和成年期：

童年晚期（6-12岁）：儿童需要逐渐发展一些技能，建立家庭外的新关系；

青少年期（13-18岁）：自我同一性（我是谁？）；

成年早期（18-23岁）：建立亲密关系，承担责任；

成年晚期（23岁及以后）：自我构建有意义的人生，承受衰老过程中不可避免的损失。

联系

联系指形成个人成长史可能导致其问题和行为模式的假设。我们这样做是为了回答以下两个问题：

l  为什么这个人现在会遭遇困难？

l  我们能做些什么来帮助他？

第六章：心理动力学治疗的适应证

主要观点：

当我们假设来访者的问题与以下方面有关时，我们选择心理动力学治疗：

l  无意识因素

l  急性或持续的功能问题

一个人特有的功能模式帮助我们决定主要使用揭露技术还是支持技术；

考虑来访者的目标和资源也是做出治疗决策的关键。

无意识

1、心理动力学治疗特别适用于两大类问题：

①由无意识引起的临床表征：

a.我很迷惘；

b.我的生活很好，除了……；

c.我不知道我为什么总是……；

d.当...时我就开始感觉很糟；

e.我总是感觉很糟。

②急性或慢性功能障碍（自我功能薄弱）

a.以支持为主的心理动力学治疗适用于：

新近确诊患有医学疾病：处理愤怒和丧失等情感；

社会关系巨变：离婚、父母配偶思维、人际关系破裂、离开家、结婚、为人父母、退休等。

其他危机：财务危机、自然灾害、创伤及法律问题；

揭露式治疗期间的应激阶段：处理好强烈的情感或焦虑。

b.功能长期薄弱的人：

缺乏心理觉察或求知欲

焦虑承受力差，挫折承受力差、情感管理困难、强烈的分离焦虑；

缺乏信任或有问题的人际关系史；

冲动控制能力差（暴饮暴食、酗酒或物质滥用；可能的自我伤害；危险性行为；失控或不当的方式发泄。）

慢性精神病、心境或焦虑障碍

慢性身体疾病（癌症、糖尿病、HIV等）

目标

当大多数人来寻求治疗时，他们都处于某种危机之中，因此短期目标是首要的。

许多人可能都会认识到，他们现时的问题只是更长久问题的一部分。如果不攻克它，他们还将继续活在痛苦中。我们可以帮助来访者认识到这一点，并将他们的短期目标划入长期目标。

例：

短期目标：我想要我的父母不再对我啰嗦；

长期目标：我需要知道如何与我的父母建立更成人化的关系。

资源：

所谓资源：

l  与体系相关的因素，包括适合的治疗师、治疗类型和治疗时长；

l  与来访者自身资源相关的因素，包括经济情况、保险、家庭支持和时间。

往期：

第一部分什么是心理动力学治疗